Plausibilitätsprüfungen von Praxsigemeinschaften - sind sie verfassungsrechtlich zu rechtfertigen?

15. Feb 2021

Seit geraumer Zeit werden wieder verstärkt Plausibilitätsprüfungen von Praxisgemeinschaften vorgenommen, welche die Grenzwerte für sogenannte „Patientenidentitäten" überschreiten.

Seit geraumer Zeit werden wieder verstärkt Plausibilitätsprüfungen von Praxisgemeinschaften vorgenommen, welche die Grenzwerte für sogenannte „Patientenidentitäten" überschreiten. Diese betragen entsprechend § 11 Absatz 2 der Prüfvereinbarung der Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung 20 % bei versorgungsbereichsidentischen Praxen, also beispielsweise allgemeinärztlichen oder auch internistischen Hausarztpraxen. Bei einem erhöhten Anteil gemeinsamer Patienten in Praxisgemeinschaften sind dabei allerdings zu berücksichtigen die klassischen Vertreterfälle, wie auch Überweisungen zur Auftragsleistung und Notfälle. Kommt es dessen ungeachtet hierbei nach Auffassung der KV zu Implausibilitäten, muss unter Umständen mit erhebliehen Honorarregressen in Folge sogenannter sachlich-rechnerischer Richtigstellungen gerechnet werden. Dies gilt aktuell insbesondere für die Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe. Insoweit erscheint es geboten, eine kritische Würdigung sowohl der sachlichen Voraussetzung als auch der rechtlichen Konsequenzen vorzunehmen.


Abwägung Praxisgemeinschaft versus Berufsausübungsgemeinschaft

Ungeachtet einer nachhaltigen Tendenz zur Ausübung des Berufs als Vertragsarzt in Berufsausübungsgemeinschaften gibt es nach wie vor eine erhebliche Zahl von Einzelpraxen, insbesondere auch im hausärztlichen Bereich, und dort wiederun1 vor allem auch auf dem Lande.
Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, dass sich zwei oder mehrere Ärzte am selben Ort zu einer Praxisgemeinschaft zusammenschließen, um durch die gemeinsame Nutzung von Räumlichkeiten und die Beschäf-tigung gemeinsam angestellten Personals wirtschaftliche Synergieeffekte zu erzielen. Eine Berufsausübungsgemeinschaft, die sich hierfür selbstverständlich grundsätzlich anbieten würde, wird in derartigen Fällen oft deshalb nicht eingegangen, um die berufliche Eigenständigkeit, die ja gerade mit einer Niederlassung angestrebt wird, zu wahren und sich nicht einer gemeinschaftlichen Praxisorganisation unterwerfen zu müssen. Dies ist indessen nur die eine Seite der Medaille, die andere ist, dass man in diesem Fall auch alleine für die Einhaltung der Bestimmungen des Vertragsarztrechts zuständig und verantwortlich ist. Dazu gehört beispielsweise auch unbeschadet der Bestimmungen des Bundesmantelvertrages/ Ärzte grundsätzlich für die Versorgung der Patienten zu den praxisüblichen Zeiten zur Verfügung zu stehen.

Mit einem ganzen Versorgungsauftrag, sprich voller Zulassung, mag dies grundsätzlich möglich sein (abgesehen von Urlaubszeiten, Krankheitsfällen und Fortbildungsabwesenheiten), mit halber Zulassung sicherlich nicht.

Der unbestreitbare Vorteil einer Einzelzulassung, welcher grundsätzlich auch in einer Praxisgemeinschaft gelebt werden kann, ist derjenige, dass jeder Praxisinhaber für sich und allein abhängig von seiner persönlichen Wirtschaftslage entscheiden kann, in welcher „Taktzahl" und unter Beachtung persönlicher Behandlungspräferenzen er seine Patienten behandelt Es soll beispielsweise immer noch Ärzte, und insbesondere Hausärzte geben, die es sich leisten können und wollen, längere Gespräche mit ihren Patienten zu führen, ohne darauf zu achten, ob sich dies wirtschaftlich rentabel in der Quartalsabrechnung niederschlägt. In einer Gemein-schaftspraxis geht so etwas nicht, jedenfalls nicht lange gut Das Gleiche gilt für allzu großzügige Arzneimittelverordnungen oder auch die Interpretation der Bundesverfassungsgerichtsentscheidung vom 6. Dezember 2005 (I BvR 347/98), der sogenannten „ Nikolausentscheidung", wonach es mit Art. 2 Abs. 1 Grundgesetz nicht vereinbar ist, einen GKV-versicherten Patienten, wenn keine schulmedizinischen Behandlungsmethoden vorliegen und ein Versicherter an einer lebensbedrohlichen oder sogar tödlich verlaufen-den Krankheit erkrankt ist, von bestimmten Behandlungsmethoden auszuschließen und ihn auf die Behandlungsfinanzierung außerhalb der GKV zu verweisen. Zusätzliche Voraussetzung für eine Kostenübernahme außerhalb der GKV ist in derartigen Fällen danach lediglich, dass bei der Behandlungsmethode, die der Versicherte wählt, eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder spürbare positive Einwirkungen auf den Krankheitsverlauf gegeben ist
Diese Entscheidung wird nach wie vor von den Sozialgerichten, welche über Arzneimittel- und Honorarregresse zu entscheiden haben, restriktiv interpretiert Sogenannte „Off-Label-Use"-Verordnungen müssen daher nach wie vor gut begründeten Ausnahmefällen vorbehalten bleiben.
Ein Arzt, für dessen Patienten in jeder Woche einmal „Nikolaus" ist, insbesondere was eine aufwändige Arzneimittelversorgung betrifft, dürfte sicher nach nicht allzu langer Zeit Probleme mit Arzneimittelregressen bekommen. Solange er sich das leisten kann, ist dies seine Sache. In einer Gemeinschaftspraxis dürfte dies allerdings nicht "lebbar" sein, da in diesem Fall der Regress sich an diese richten würde und deren Mitgesellschafter so etwas kaum tolerieren würden.
Weiterhin gibt es Fälle, in denen Ärzte zwar fachlich ohne weiteres gut kooperieren oder sich gar ergänzen können, die jedoch jenseits dessen entweder menschlich nicht gemeinschaftspraxisfähig sind und/oder auch in wirtschaftlicher Hinsicht nicht miteinander kompatibel sind. Solche Fälle sind dem Unterzeichnenden in seiner jahrzehntelangen Praxis mehrfach begegnet. Jeder erfahrene Fachanwalt für Medizinrecht mit arztrechtlichem Einschlag wird dies bestätigen können. Kurz gesagt: ,,Wenn das Bauchgefühl nicht stimmt, sollte man die Eingehung einer Gemeinschaftspraxis lassen."

Patientenüberschneidungen als Problem der Praxisgemeinschaft

Stattdessen mag eine Praxisgemeinschaft in Betracht kommen und auch über längere Sicht möglich sein. Es sind dem Autor auch Fälle bekannt, in denen nach dem Auftreten persönlicher Unverträglichkeiten es zu einem Bruch und möglicherweise auch einseitiger Beendigung der Berufsausübungsgemeinschaft gekommen ist, trotzdem aber in denselben Räumlichkeiten im Rahmen einer nachfolgenden Praxisgemeinschaft grundsätzlich erfolgreich „ nebeneinander her" gearbeitet werden konnte.

Das Problem ist das „Nebeneinander her". Kommt es nämlich zu erheblichen Überschneidungen in der Patientenzahl, kann dies zu sogenannten Plausibilitätsprüfungen von Praxisgemeinschaften führen, wenn bei-spielsweise bei fachgebietsgleichen Praxen eine Patientenidentität von mehr als 20 % im Quartal auffallt In diesem Fall drohen unter Umständen empfindliche Honorarkürzungen, wenn festgestellt wird, dass die Über-schneidungsfälle mehr als 20 % ausmachen.

Dafür kann es verschiedene Gründe geben:
Der Normalfall ist der, dass ein Arzt in einem Quartal beispielsweise drei Wochen Urlaub macht und sich in dieser Zeit seine Patienten vertretungshalber zum nächstbesten Kollegen begeben. Nichts liegt im wahrsten Sinn des Wortes näher, als dass dies der fachgebietsgleiche Kollege ist, mit welchem eine Praxisgemeinschaft - grundsätzlich zulässigerweise (Gründe dafür siehe oben) - besteht. Normalerweise wird es in einem solchen Fall nicht zwingend zu einer Patientenidentität von 20 % kommen. Wenn man allerdings so rechnet, wie beispielsweise die KV Westfalen-Lippe, würde der im Urlaub befindliche Hausarzt mit aus welchen Gründen auch immer wenig Scheinen von lediglich 400 Patienten, der möglicherweise im selben Quartal auch als Vertreter des anderen Kollegen dessen Patienten „mitbehandelt" hat, bei einer Gesamtschnittmenge von 100 Patienten nach dem Berechnungsmodus der KV Westfalen-Lippe eine Überschreitungsquote von 25 % aufweisen. Der fleißigere oder jedenfalls belastbarere Kollege mit möglicherweise 1000 Scheinen würde im Beispielsfall demgegenüber lediglich eine Überschneidungsquote von 10 % aufweisen mit der Folge, dass bei ihm keine Honorarregresse anfallen, sehr wohl jedoch bei dem Kollegen mit der kleineren Praxis. Dies kann typischer-weise ältere Ärzte treffen, die zwar immer noch ihren Beruf als Vertragsarzt ausüben, aber „nicht mehr so viel machen" wollen. Betroffen hiervon sind typischerweise auch jüngere Ärztinnen, welche durch familiäre Belastungen oder möglicherweise von vornherein nur mit halber Zulassung eine weniger intensive Praxistätigkeit ausüben und daher entsprechend geringere Fallzahlen aufweisen. In gleicher Weise gilt dies bei längeren Krankheitsfällen oder wenn beispielsweise fortbildungsbedingt zum Erwerb von Zusatzbezeichnungen häufigere Praxisabwesenheitszeiten in Kauf genommen werden müssen.

In all diesem Fällen kommt es zu größeren Patientenüberschneidungen, ohne dass deshalb den betroffenen Ärzten unterstellt werden kann, sie würden vorsätzlich die Organisationsform einer Praxisgemeinschaft als
,,verkappte Gemeinschaftspraxis" betreiben und sich wechselseitig ohne sachlichen Grund Patienten „zuschieben".

An dieser Stelle erscheint es allerdings geboten darauf hinzuweisen, dass es durchaus Fallkonstellationen geben mag, in denen mittels einer sogenannten „ Patientenwippe" zusätzliche Fallzahlen wechselseitig „künstlich" generiert werden. Wenn dies der Fall ist, sind Honorarkürzungen grundsätzlich berechtigt.

Nicht selten allerdings sind sich die Beteiligten einer Praxisgemeinschaft nicht hinreichend der Rechtstatsache bewusst, dass sie begrifflich Einzelpraxen betreiben und es deshalb konsequenterweise nicht in Betracht kommt, zur „Verbesserung der Patientenversorgung" unterschiedliche Praxissprechstundenzeiten wechselseitig abzusprechen oder auch Hausbesuchstouren wechselseitig zu organisieren. Das kann man natürlich so zweckmäßig machen, sollte dies dann aber auch konsequenterweise im Rahmen einer Berufsausübungsgemeinschaft tun. Wenn nicht, darf man sich nicht wundern, wenn dies seitens der KVen als „verkappte Gemeinschaftspraxis" gewertet wird.

Sachlich-rechnerische Berichtigungen bei größeren Patientenüberschneidungen

Auf einem anderen Blatt stehen allerdings die sich dann daraus ergebenden Konsequenzen.

Bei berechtigten Vertretungsfällen, also solchen wegen Urlaubsabwesenheits- oder Krankheitszeiten, aus Gründen der Fort- oder Weiterbildung zum Erwerb spezialisierter Kenntnisse oder Zusatzbezeichnungen, kom-men Honorarkürzungen selbstverständlich nicht in Betracht Diese sind bei vermeintlichen Implausibilitäten herauszurechnen (so LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 21.03.2012- Az. L 3 KA 103/08). Das Gleiche muss für Überweisungsfälle aufgrund von Fachgebietsverschiedenheiten oder auch nur von tatsächlich indizierten „Spezialitäten" gelten (Beispiel: Überweisung zur Durchführung von Akupunkturbehandlungen von einem Hausarzt, welcher von Akupunktur nichts versteht, zu dem Kollegen in Praxisgemeinschaft, welcher hierfür über die notwendige Zusatzausbildung verfügt).

Bleiben auch danach noch Implausibilitäten, mögen sachlich-rechnerische Berichtigungen möglich sein. Dies jedoch unter Berücksichtigung der einschlägigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSGE 97, 84 = SozR 4-2500
§ 106 Nr. 15 Rnr. 12) mit einer Rückwirkung von maximal 16 Quartalen (BSG, Urteil v. 12.12.2012, Az. B 6 KA 35/12 Rund Beschluss v. 17.07.2013, Az. B 6 KA 21/13 B).

Forderungen an das Schätzungsermessen der KVen bei Plausibilitätsprüfungen

Beschränkungen der Berufsausübungsfreiheit gemäß Art. 14 GG sind zwar grundsätzlich zulässig, dies jedoch nur, soweit dies im öffentlichen Interesse geboten ist. Letzteres ist im vorliegenden Fall in der Finanzier-barkeit der am-bulanten vertragsärztlichen Versorgung zu sehen. Soweit in diesem System Berufsausübungsgemeinschaften zulässig und sogar honorarverteilungsmäßig privilegiert sind, gibt es kein rechtfertigendes Interesse der Kassenärztlichen Vereinigungen daran, Praxisgemeinschaften, die man als „verkappte Gemeinschaftspraxen" betrachtet, honorarverteilungsmäßig schlechter zu stellen als zugelassene Berufsausübungsgemeinschaften.

Das vermeintlich entgegenstehende Argument, dass Praxisgemeinschaften gerade nicht als Berufsausübungsgemeinschaft zugelassen sind und dementsprechend auch keinen entsprechenden Abrechnungsstatus haben, scheint zwar in formaler Hinsicht überzeugend, greift aber zu kurz, wenn man andererseits sich über entgegenstehende andere Formalien bei der Durchführung von Prüfungsmaßnahmen hinwegsetzt, nämlich dass die beteiligten Ärzte einer Praxisgemeinschaft trotzdem wie eine Gemeinschaftspraxis agiert hätten.

Konsequenterweise wird man dagegen einwenden müssen, ,,wenn schon, denn schon". Wenn schon seitens der Prüfgremien mit dem Argument einer tatsächlich geführten Berufsausübungsgemeinschaft argumentiert wird, dann müssen Praxisgemeinschaften bei der „ sachlich-rechnerischen Richtigstellung" auch genau so und nicht schlechter behandelt werden.

Die Obergrenze für Honorarkürzungen bzw. nachträgliche negative Honoraranpassungen bei implausibler Handhabung der Organisation der Praxisgemeinschaft im Sinne einer „verkappten Gemeinschaftspraxis" muss daher das jeweils zusammengefasste, nachträglich analog berechnete Honorarvolumen der beteiligten Praxen unter Zugrundelegung der Abrechnungsgrundsätze für eine Gemeinschaftspraxis sein.

Dies zumindest ist von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu fordern. Alles, was darüber hinausgeht, hätte nichts anderes als Bestrafungscharakter und würde dem verwaltungs- und vor allem verfassungsrechtlichen Übermaßverbot widersprechen.

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